体験利用・施設見学申込APPLICATION

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本人との関係 ※	本人子夫・妻その他の親類ケアマネジャー医療・介護関係者 ※ケアマネジャー・医療・介護関係者の方は以下に所属をご記入ください。
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利用者の生年月日 ※	年月日
利用者の年齢 ※	歳
利用者の性別 ※	男性女性
現在の生活状況 ※	自宅で生活している施設で生活している入院治療している
利用者の主な病気や怪我 ※
利用者の移動能力 ※	歩行が可能車椅子を使用
利用者の住所 ※	郵便番号都道府県住所マンション名
利用者の電話番号 ※	※日中連絡がつく電話番号をご記入ください。
要介護認定の情報 ※	要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要支援1 要支援2 事業対象者申請手続中まだ申請していない
サービス内容のご希望 ※	午前半日利用（要介護）一日利用（要介護）午後半日利用（要支援・事業対象者）機能訓練栄養改善支援口腔向上支援入浴食事お預り送迎その他 ※複数選択可能上記選択で「その他」を選択した方は内容をお書きください。
体験利用・見学の意向 ※	体験利用施設見学
体験利用（見学）日のご希望	※希望日が複数日の場合、または、希望時期（例：○月○日以降、○月○日までに）がある場合は、最下部の備考欄にご入力ください。
備考
送信確認 ※	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

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