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サクラスリハケアサービス|青森県弘前市のリハビリ+ケアで、くらしの元気を養うデイサービス。

体験利用・施設見学申込APPLICATION

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本人との関係
  • 本人
  • 夫・妻
  • その他の親類
  • ケアマネジャー
  • 医療・介護関係者
※ケアマネジャー・医療・介護関係者の方は以下に所属をご記入ください。
利用者のお名前
利用者のフリガナ
利用者の年齢
利用者の性別
  • 男性
  • 女性
現在の生活状況
  • 自宅で生活している
  • 施設で生活している
  • 入院治療している
利用者の主な病気や怪我
利用者の住所
  • 郵便番号 例:036-8004
  • 都道府県
  • 市区町村
  • 丁目番地
要介護認定の情報
  • 要介護1
  • 要介護2
  • 要介護3
  • 要介護4
  • 要介護5
  • 要支援1
  • 要支援2
  • 事業対象者
  • 申請手続中
  • まだ申請していない
担当のケアマネジャー
  • いる
  • いない
サービス内容のご希望
  • 午前半日利用(要介護)
  • 一日利用(要介護)
  • 午後半日利用(要支援・事業対象者)

  • 機能訓練
  • 栄養改善支援
  • 口腔向上支援
  • 入浴
  • 食事
  • お預り
  • 送迎
  • その他

※複数選択可能

上記選択で「その他」を選択した方は内容をお書きください。

体験利用・見学
  • 体験利用
  • 体験見学
体験利用(見学)日のご希望

※希望日が複数日の場合、または、希望時期(例:○月○日以降、○月○日までに)がある場合は、最下部の備考欄にご入力ください。

電話番号

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