申込者のお名前 ※ |
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申込者のフリガナ |
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本人との関係 ※ |
※ケアマネジャー・医療・介護関係者の方は以下に所属をご記入ください。
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申込者の電話番号 ※ |
※日中連絡がつく電話番号をご記入ください。
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申込者のemail |
※入力されたメールアドレスにはお申込み内容の確認(控え)を返信させていただきます。
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確認のためもう一度 |
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利用者のお名前 ※ |
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利用者のフリガナ |
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利用者の生年月日 ※ |
年
月
日
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利用者の年齢 ※ |
歳 |
利用者の性別 ※ |
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現在の生活状況 ※ |
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利用者の主な病気や怪我 ※ |
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利用者の移動能力 ※ |
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利用者の住所 ※ |
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利用者の電話番号 ※ |
※日中連絡がつく電話番号をご記入ください。
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要介護認定・障害支援区分の情報 ※ |
【要介護認定】
【障害支援区分】
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サービス内容のご希望 ※ |
【希望の時間】
※原則「生きがい型デイサービス・通所型サービスA」は午前半日、「現行相当サービス」は午後半日となります。
【希望の内容】
※複数選択可能
上記選択で「その他」を選択した方は内容をご記入ください。
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体験利用・見学の意向 ※ |
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体験利用(見学)日のご希望 |
※希望日が複数日の場合、または、希望時期(例:○月○日以降、○月○日までに)がある場合は、最下部の備考欄にご入力ください。
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備考 |
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送信確認 ※ |
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください |